Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 13 Abs. 3a SGB V
  Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Insofern hat das Bundessozialgericht entschieden, dass es die verfassungsrechtliche Garantie effektiven Rechtsschutzes nicht zulasse, eine im Zeitpunkt ihrer Erhebung zulässige Leistungsklage im Revisionsurteil als unzulässig anzusehen, wenn das Revisionsgericht im Revisionsurteil seine im Zeitpunkt der Revisionseinlegung noch maßgebliche Rechtsprechung insoweit aufgibt (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, Az.: B 1 KR 9/18 R - juris - Rn. 8).

  Dieses Recht sui generis erlaubt ihm bei Gutgläubigkeit, sich die Leistung selbst zu verschaffen und verbietet der Krankenkasse nach erfolgter Selbstbeschaffung, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, Az.: B 1 KR 9/18 R - juris - Rn. 10).

  Dieses durch die eingetretene Genehmigungsfiktion eingetretenes Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse besteht auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung, sofern die Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, Az.: B 1 KR 9/18 R - juris - Rn. 22).

  Im Hinblick auf die Parallelität der Regelungen sieht sich der erkennende Senat daher berechtigt und verpflichtet, das in § 18 Abs. 5 SGB IX gesetzlich geregelte Wertungsmodell wegen seiner Sachgerechtigkeit auch bei der vergleichbaren Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V zur Anwendung zu bringen (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, Az.: B 1 KR 9/18 R - juris - Rn. 23).

  Diese Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht dahingehend weiterentwickelt, dass das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung besteht, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstverschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruches hat (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, Az.: B 1 KR 9/18 R - juris - Rn. 22).

  Je offensichtlicher die beantragte Leistung außerhalb des GKV-Leistungskatalogs liegt, desto eher ist von einer zumindest grob fahrlässigen Unkenntnis (Bösgläubigkeit) der Versicherten im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung auszugehen (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, Az.: B 1 KR 9/18 R - juris - Rn. 24).

  Diesbezüglich ist darauf hinzuweisen, dass alleine der Umstand, dass ein Arzt Versicherten verdeutlicht, Krankenkassen sähen die Rechtslage zuungunsten der Versicherten anders, noch keine grob fahrlässige Unkenntnis oder gar Kenntnis von der Rechtswidrigkeit der beantragten Leistung begründet wird (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, Az.: B 1 KR 9/18 R - juris - Rn. 25).

  Käme es dagegen für Existenz und Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs weiterhin auf das sonstige Recht der gesetzlichen Krankenversicherung an, wäre die Regelung ohne eigenen Regelungsgehalt (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020, Az.: B 1 KR 9/18 R - juris - Rn. 17 - 18).

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  a) Der Kostenerstattungsanspruch kann im Wege der allgemeinen Leistungsklage verfolgt werden (BSG, Urteil vom 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R - juris - Rn. 9).

  Eine spätere Ablehnungsentscheidung sowie dagegen erhobene Rechtsbehelfe eröffnen ein eigenständiges Verfahren, sodass § 86 SGG keine Anwendung findet (BSG, Urteil vom 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R - juris - Rn. 10).

  Ein Verwaltungsakt ist aber nur hinreichend bestimmt, wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf. eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet (BSG, Urteil vom 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R - juris - Rn. 18).

• BSG, 29.06.1994 - 1 RK 40/93

  Zahnersatz - Kostenerstattungsumfang

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Das gilt auch dann, wenn die Versorgung mit Zahnersatz zur Beseitigung einer nicht dem zahnmedizinischen Bereich zuzuordnenden Erkrankung erforderlich ist (vgl. BSG, Urteil vom 29. Juni 1994, Az.: 1 RK 40/93).

  Grundvoraussetzung ist mithin, dass die Klägerin gegen die zuständige Krankenkasse einen Naturalleistungsanspruch hat, den diese nicht, nicht rechtzeitig oder nicht vollständig erfüllt hat (vgl. BSG, Urteil vom 29. Juni 1994, Az.: 1 RK 40/93 - juris - Rn. 17).

 
• BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

  Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 08. März 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R - juris - Rn. 23).
• BSG, 27.08.2019 - B 1 KR 9/19 R

  Anspruch auf Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz …

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Diese Leistungen liegen offensichtlich außerhalb der Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung, sodass darauf kein Anspruch im Rahmen einer Genehmigungsfiktion als Recht sui generis besteht (vgl. dazu BSG, Urteil vom 27.08.2019, Az.: B 1 KR 9/19 R - juris - Rn. 27 - 30).
• BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 22/20 R

  Kostenerstattung für psychotherapeutische Leistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Zwar hat das Bundessozialgericht entschieden, dass zur Reichweite des auf die Genehmigungsfiktion gestützten Kostenerstattungsanspruches nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V aber in vergleichbarer Weise wie bei der Ermittlung des Verfügungssatzes eines fingierten Verwaltungsaktes erforderlich sein muss, dass der Antrag die begehrte und später selbstbeschaffte Leistung hinreichend bestimmt (BSG, Urteil vom 25. März 2021, Az.: B 1 KR 22/20 R - juris - Rn. 16).
• BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige …

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Gegenstand des Rechtsstreits sind drei in einer Klage im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) zusammen verfolgte zulässige Klagebegehren: Die allgemeine Leistungsklage auf Kostenerstattung und die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung (BSG, Urteil vom 11. September 2018, Az.: B 1 KR 1/18 R - juris - Rn. 8).
• BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R

  Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt …

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (BSG, Urteil vom 26. September 2017, Az.: B 1 KR 8/17 R - juris - Rn. 17).
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 6/11 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsansprüche - vorrangiger Übergang auf …

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, Urteil vom 03. Juli 2012, Az.: B 1 KR 6/11 R - juris - Rn. 15).
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Krankenversicherung - Leistungspflicht der Krankenkasse für Zahnersatz - Anspruch …

  Auszug aus SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Diese Zwecke würden unterlaufen, wenn nicht auch der Leistungsanspruch des Versicherten von der Genehmigung der abhängig wäre (BSG, Urteil vom 07. Mai 2013, Az.: B 1 KR 5/12 R - juris - Rn. 11 - 14).
• BSG, 06.10.1999 - B 1 KR 9/99 R

  Beschränkung auf Zuschuß zum Zahnersatz auch bei integrierter Gesamtbehandlung